Reisadvies aanvragen

Wij willen u zo volledig mogelijk adviseren over uw gezondheid op reis. Onze praktijk is LCR gecertificeerd om gedegen advies op maat te geven en de meest gebruikte vaccinaties te verzorgen. Dit doen wij voor patiënten die ingeschreven staan bij huisartsenpraktijk Linnaeus en huisartsenpraktijk Willemsen-de Vet.

Indien voor uw reis een Gele koorts vaccinatie gewenst of verplicht is, kunnen wij deze niet voorschrijven, we verwijzen u dan voor reisadvies naar de GGD of een reisadviescentrum met Gele Koorts registratie. We zullen in dat geval ook geen kosten in rekening brengen.

Reizigersadvisering wordt niet vergoed door de basisverzekering, soms wel door de aanvullende verzekering. Controleer uw polis of vraag uw verzekeraar welke vergoeding voor u geldt.

Voor het geven van een volledig reizigersadvies ontvangt u een factuur van de praktijk, die u, na pinbetaling, mogelijk zelf kunt indienen bij de zorgverzekeraar.
De kosten voor een volledig reizigersadvies bedragen € 59,50 per persoon per reis. Voor reizen naar meer dan 2 landen of langer dan 3 maanden is dit € 77,50 per persoon per reis. Dit bedrag is inclusief advisering, vaccinatiebewijs, benodigde recepten en het toedienen van de vaccinaties, maar exclusief de kosten voor de vaccins en medicatie (die betaalt u apart aan de apotheek en kunt u vinden op www.medicijnkosten.nl)

Vul voor reizigersadvies tijdig (bij voorkeur minimaal 6 weken voor vertrek) het formulier in en we nemen binnen 5 werkdagen contact met u op voor het maken van een afspraak.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Reisgegevens

Vertrekdatum
--
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord